16 Contoh Surat Pernyataan, Penyesalan, Kerja, Bebas Narkoba, Dll

Contoh Surat Pernyataan – Surat pernyataan adalah surat yang dibuat oleh seseorang untuk melakukan pernyataan mengenai suatu hal. Surat pernyataan ini juga dapat dibuat oleh segolongan kelompok yang mana untuk mencapai suatu kesepakatan dengan kelompok lainnya.

Biasanya surat pernyataan ini dibuat dengan kalimat dan susunan yang resmi, singkat, jelas, dan padat. Beberapa contoh dari surat pernyataan tersebut dapat disimak sebagai berikut.

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja
balubu.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ananda Sheila Putri

NIP : xxxxxxxxxxxxxxxx

NUPTK : xxxxxxxxxxxxxxxx

Jenjang Pendidikan Terakhir : S1 Universitas Islam Indonesia

Masa Kerja : 2011 – 2015

Beserta dengan dibuatnya surat pernyataan kesanggupan kerja ini, saya menyatakan bersedia untuk menerima tugas berupa Block Grant guna peningkatan kualifikasi S1 dan bertanggung jawab penuh terhadap tugas ini dengan uang sejumlah Rp 3.500.000,00 (tiga juta lima ratus ribu rupiah).

Saya juga menyatakan akan komitmen dalam menggunakan dana ini hanya untuk meningkatkan kualifikasi kemampuan akademik para guru jenjang S1 di Universitas Gadjah Mada Yogyakarta studi tahun 2019.

Demikian surat pernyataan kesanggupan kerja ini saya buat dan bersifat mengikat, sehingga harus dipergunakan sesuai dengan semestinya.

Yogyakarta, 19 Desember 2018

 

Ananda Sheila

NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxxx  

Contoh Surat Pernyataan Kontrak kerja

Contoh Surat Pernyataan Kontrak kerja
www.contohsuratmu.com

SURAT PERNYATAAN

 

Surat pernyataan ini saya buat terkait dengan kontrak kerja yang saya lakukan selama bekerja di PT. Indofood. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Bagus Saputra

Tempat, Tanggal, Lahir : Rembang, 21 Juni 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. KTP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Alamat Lengkap : Jl. Rembang

Bersama dengan surat pernyataan ini saya menyatakan bahwa:

  1. Saya tidak memiliki kontrak kerja dengan perusahaan mana pun dan juga instansi lainnya saat ini.
  2. Saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh penempatan kerja sesuai dengan pengaturan di PT. Indofood.
  3. Saya juga bersedia melaksanakan berbagai tugas yang diberikan sesuai dengan jangka waktu yang ditetapkan oleh perusahaan.
  4. Saya bersedia untuk tidak melakukan kontrak pekerjaan sampingan dengan pihak perusahaan mana pun selama saya masih memiliki kontrak dengan PT. Indofood.
  5. Saya tidak akan mengundurkan diri sampai dengan masa kontrak habis dengan alasan apapun.
  6. Saya tidak akan memiliki pekerjaan selain pekerjaan yang ada di PT. Indofood selama masa kontrak saya masih berlangsung.
  7. Saya bersedia untuk mendapatkan gaji pokok sebesar Rp 4.000.000,00 per bulannya.
  8. Saya bersedia untuk memenuhi seluruh peraturan yang berlaku selama saya bekerja di PT. Indofood.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kondisi sadar dan tidak mengalami paksaan dari pihak mana pun. Jika di kemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap surat pernyataan ini, maka saya siap menerima konsekuensi apapun sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta, 18 Desember 2018

Materai

 

Bagus Saputra

Contoh Surat Pernyataan Kerja

Contoh Surat Pernyataan Kerja
fokussatu.com

SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN KERJA

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indrawan Punca Wirawan

Tempat/ Tanggal Lahir : Bogor, 20 Oktober 1992

Alamat : Jl. Srigadis, Cigereleng, Regol, Bandung

No. Hp : 085xxxxxxxxx

Bersama dengan surat ini saya menyatakan bahwa:

  1. Bersedia untuk mengikuti training di penempatan kerja yang baru.
  2. Pada masa training, setiap karyawan akan dijemput dan diantar dengan menggunakan kendaraan dari perusahaan.
  3. Bersedia menerima pemindahan penempatan kerja di cabang manca negara.
  4. Bersedia untuk menempati mesh tempat tinggal yang sudah disediakan oleh perusahaan selama masa kontrak kerja berlangsung.
  5. Bersedia untuk digaji dengan gaji awal Rp 12.000.000,00 pada masa training dan akan dinaikkan menjadi Rp 20.000.000,00 setelah masa training berakhir.
  6. Bersedia untuk melaksanakan kontrak kerja selama 3 tahun dan dengan masa training selama 6 bulan pertama.
  7. Bersedia untuk selalu mematuhi peraturan yang berlaku di perusahaan dan apabila melanggar, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
  8. Tidak akan melakukan atau memiliki pekerjaan sampingan lain selama masa kontrak bekerja di perusahaan ini masih berlaku. Apabila melanggar, saya bersedia untuk membayar denda sebesar Rp 100.000.000,00.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dalam kondisi sadar, saya bersedia untuk mendapatkan konsekuensinya.

Bogor, 12 Juli 2018

Tanda tangan orang yang membuat surat pernyataan

 

Materai 6000

Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba
www.suratresmi.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : IV/2018/3

 

Yang bertanda tangan di bawah ini dan atas nama direktur rumah sakit umum, dengan ini menjelaskan bahwa:

Nama : Maulida Kurniawati

Tempat/ Tanggal lahir : Bantul, 14 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Kasongan Housing Permai, Perum CUcakrowo A.254. 13, Jl. Amarta, Jipangan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

No. KTP : xxxxxxxxxxxxxxx

Bersama dengan surat keterangan bebas narkoba ini menyatakan bahwa saudara/ i yang bersangkutan tidak menggunakan beberapa zat aditif maupun narkoba setelah melalui pemeriksaan terkait dengan menggunakan pengujian sampel urine yang mana menunjukkan hasil yang dapat dilihat sebagai berikut.

Opiate/ Morphine : –

Amphethamine : –

Cannabinoid/ THC : –

Berdasarkan pengujian tersebut, maka yang saudari yang bersangkutan dinyatakan BEBAS DARI ZAT ADITIF/ NARKOBA tersebut. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sesuai dengan ketentuan agar nantinya dapat digunakan seperlunya yaitu melamar pekerjaan.

 

Pemeriksa Laboratorium Semarang, 10 Juli 2017

……………………………

 

Atas Nama Direktur RSUD……………

Kota Semarang

dr…………..

Nip:………..

Contoh Surat Pernyataan Hutang

Contoh Surat Pernyataan Hutang
rocketmanajeman.com

SURAT PERNYATAAN HUTANG

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Billy Kurniawan

NIK : 867759

Alamat : Perumahan Sidorejo, Jl. Rejodadi, Ngestiharjo, Bantul, Sonopakis Kidul, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

Bersama dengan surat pernyataan ini menyatakan bahwa:

  1. Pada tanggal 20 Desember 2018 saya telah meminjam uang kepada saudara Pradana Irawan sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) dan berjanji akan melakukan pengembalian pinjaman tersebut dalam jangka waktu 1 tahun pada tanggal 20 Desember 2019.
  2. Saya tidak diperbolehkan untuk melakukan peminjaman kembali ke perusahaan ini yaitu PT. Mandalika Finance sampai terlunaskannya seluruh hutang ini.
  3. Pelunasan hutang tersebut dapat dibayar dengan cicilan setiap bulannya sebesar Rp. 4.190.000,00 (empat juta seratus enam puluh tujuh ribu rupiah).
  4. Tidak akan ada perpanjangan waktu untuk pelunasan hutang.
  5. Tidak akan ada bunga tambahan yang akan dijatuhkan kepada peminjam dengan alasan apapun dari pihak PT, Mandalika Finance.
  6. Saya bersedia untuk berhati-hati dalam menjalani masa pelunasan hutang dengan tidak melakukan tanda tangan apapun, kecuali surat pelunasan hutang yang akan diberikan setiap bulan.
  7. Saya bersedia untuk berhati-hati terhadap adanya penipuan yang mengatas-namakan PT. Mandalika Finance dan bila saya tertipu dengan pihak yang mengatas-namakan PT. Mandalika Finance, maka saya bersedia untuk tidak menuntut PT. Mandalika Finance, dikarenakan penipuan tersebut tidak dilakukan oleh pihak mana pun dari PT. Mandalika Finance.
  8. Apabila saya tidak dapat melunasi hutang sampai jangka waktu yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk mempertanggung jawabkan secara hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Hutang ini saya buat dengan sungguh-sungguh, kondisi sadar, dan tidak terdapat unsur paksaan maupun tekanan dari berbagai pihak mana pun.

Yogyakarta, 20 Desember 2018

 

Yang Menyatakan,

Contoh Surat Pernyataan Umum

Contoh Surat Pernyataan Umum
es.scribd.com

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Salman Alfarisi

Tempat/ Tanggal Lahir : Bantul, 20 Januari 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. KTP : xxxxxxxxxxx

Nomor Telepon : 085725xxxxxx

Alamat : Perumahan Sekar Bakung Residence Yogyakarta Jl. Imogiri Barat, Semail, Bangunharjo, Sewon, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa:

  1. Sampai saat ini saya belum melakukan kontrak kerja dengan perusahaan mana pun.
  2. Saya bersedia untuk ditempatkan di berbagai cabang perusahaan di seluruh Indonesia.
  3. Saya bersedia untuk tidak menerima atau melamar pekerjaan sampingan lainnya selain dari PT. Haruka Oto.
  4. Saya bersedia untuk bertugas dengan masa kontrak yang telah ditetapkan dan dalam waktu yang juga sudah ditetapkan yaitu selama 4 tahun.
  5. Saya tidak akan mengundurkan diri dengan alasan apapun selama berada dalam masa kontrak.
  6. Saya tidak akan mengambil masa cuti dari tugas dengan alasan apapun, kecuali sakit parah.
  7. Saya bersedia untuk bekerja mulai dari hari Senin – Jum’at dari jam 08.00 sampai dengan jam 16.00 WIB. Sedangkan pada hari Sabtu. Minggu, dan libur nasional adalah hari libur.
  8. Saya bersedia menerima gaji pokok sebesar Rp 1.900.000,00, tunjangan makan sebesar Rp 500.000,00, dan juga bonus sesuai dengan prestasi yang dilakukan.

Sekian surat pernyataan ini saya buat dengan tidak ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu hari nanti saya melakukan pelanggaran terhadap surat pernyataan ini, maka saya siap untuk menanggung segala konsekuensi hukum yang berlaku dan menerima pembayaran penalti sebesar Rp 25.000.000,00.

Bantul, 12 Oktober 2018

 

Materai 6000

Salman

Contoh Surat Pernyataan Penyesalan

Contoh Surat Pernyataan Penyesalan
www.google.com

SURAT PERNYATAAN PENYESALAN

Bojonegoro, 10 Januari 2018

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sari Sheina

No. Induk Pelajar : 120xxx

Kelas : XII IPA 2

Sekolah : SMA Negeri 6 Bojonegoro

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dengan membolos sekolah selama 3 minggu berturut-turut dan dimulai dari tanggal 1 Mei 2018 sampai dengan 21 Mei 2018. Saya mengakui akan kesalahan yang telah saya perbuat dan ini termasuk ke dalam kesalahan besar, dan saya bersedia untuk mendapatkan hukuman dari pihak sekolah, agar saya tidak dikeluarkan dari sekolah ini.

Saya juga berjanji untuk tidak mengulangi kesalahan membolos ini kembali. Apabila saya melanggar isi dari surat pernyataan ini, maka saya siap untuk dihukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan penyesalan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan saya berharap untuk dapat dimaafkan. Terima kasih atas perhatian Bapak/ Ibu guru.

Hormat saya,

 

Sari Sheina

Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah

Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah
rocketmanajemen.com

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Laksmono

Tempat/ Tanggal Lahir : Kulon Progo, 20 Agustus 1989

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Kaliurang Km 10.5, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan surat ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa hingga sampai dengan surat pernyataan ini dikeluarkan, maka saya berstatus masih lajang atau belum menikah dengan siapapun baik secara hukum adat, hukum agama, maupun hukum negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya. Apabila di kemudian hari nanti terdapat suatu yang tidak sesuai dengan surat pernyataan ini, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan hukum yang berlaku dan bahkan bersedia untuk dikeluarkan dari kampus.

Jakarta, 9 Mei 2018

 

Yang menyatakan,

Contoh Surat Pernyataan Praktik Umum

Contoh Surat Pernyataan Praktik Umum
balubu.com

SURAT PERNYATAAN PRAKTEK UMUM

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Shizuka Amano

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Maret 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Dr. Ide Gede Agung

Bersama dengan surat pernyataan ini, maka saya menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek yang beralamatkan di Dr. Ide Gede Agung. Tempat praktek ini beroperasional secara resmi dan memiliki izin usaha pelayanan kesehatan, Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku, rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah Jakarta.

Jadi tempat praktik ini sudah berdasarkan undang-undang perizinan dan serangkaian persyaratan lainnya di Dinas PM & PTSP.

Jakarta, 12 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

 

      Shizuka Amano

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Ijazah

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Ijazah
www.scribd.com

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN IJAZAH

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala SD Negeri Bantul Timur dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Yulianti Purwati

Tempat/ Tanggal Lahir : Bantul, 11 Februari 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Raden Ajeng Kartini No. 40, Nogosari, Trirenggo, Kecamatan Bantul, Bantul

Bersama dengan surat penyataan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan sudah menamatkan pendidikannya di Sekolah SD Negeri Bantul Timur kecamatan Bantul pada tahun 2005 dan merupakan hal yang benar atas penyataan kehilangan ijazah saudara Yulianti Purwati. Ijazah tersebut dinyatakan hilang sejak tanggal 10 Desember 2005.

Demikian surat pernyataan kehilangan ijazah ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan seperlunya yaitu mendaftar ke jenjang pendidikan berikutnya yaitu SMP. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bantul, 10 Desember 2005

 

Kepala Sekolah SD Negeri Bantul Timur

Contoh Surat Pernyataan Dalam Bahasa Inggris

Contoh Surat Pernyataan Dalam Bahasa Inggris

CERTIFICATE OF EMPLOYMENT

 

To whom it may concern,

The undersigned below:

Name : Anastasia Jolie

Position : HRD PT. Makmur Utama

Address : Jl. Gedong Kuning No. 45, Yogyakarta

Phone : (0274) 587231

This explains that:

Name : Andika Sarwono

Gender : Male

Position : Office Staff at PT. Makmur Utama

Address : Jl. Tamansiswa No. 190

Phone : 085xxxxxxxxx

Is a true employee who still works on PT Makmur Utama Yogyakarta that has started since 18 August 2018 until now.

This certificate cannot be used without permission and duplicated. This certificate of employment is made to be used properly. We would like to say thank you for your cooperation and attention.

Yogyakarta, 20 Desember 2018

Best regards,

 

Anastasia Jolie

Contoh Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua

Contoh Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua
www.contohsuratin.com

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Heni Mardiani Saputri Ningsih

Usia : 40 tahun

Pekerjaan : Dosen

Alamat : Jl. Bogor Nirwana Residence Harmony, Mulyaharja, Bogor Selatan, Kota Bogor, Jawa Barat

Merupakan orang tua dari,

Nama : Cantika Dwi Ardinaputri

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat. Tanggal Lahir : Bogor, 20 November 1997

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Jl. Munggur, Demangan GK 1/8, Gondokusuman, kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta

Melalui surat pernyataan penghasilan orang tua ini, saya selaku orang tua dari Cantika Dwi Ardinaputri menyatakan bahwa memiliki penghasilan sekitar Rp 1.500.000,00/ bulan (satu juta lima ratus ribu rupiah). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sesuai dengan keperluan yang ada yaitu untuk mendapatkan beasiswa untuk dapat melanjutkan kuliah S2 di Inggris.

Demikian dan saya ucapkan terima kasih banyak atas perhatiannya.

Yang membuat pernyataan,

 

Heni Mardiani

 

Nomor : 11/ XII/ 2018

Tanggal : 20 Desember 2018

 

Mengetahui,

 

Suratmojo Sugiharto

(Lurah Setempat)

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan STNK, BPKB, SIM

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan STNK, BPKB, SIM
balitribunnews.com

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN STNK, BPKB, SIM

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indira Lesmana Nur Fitri

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 20 tahun

Tempat/ Tanggal Lahir : Sleman, 12 Desember 2018

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

No. KTP : 2883419243xxxxxx

Alamat Asal : Jl. Gedong Kuning, Rejowinangun, Kotagede

Bersama dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya mengalami kehilangan sebuah Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNKB), Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB), dan Surat Izin Mengemudi C (SIM C) dari motor Spacy di sekitar Jalan Babarsari. Berbagai data yang terdapat di dalam STNKB tersebut dapat dilihat sebagai berikut.

Nomor Polisi : AB xxxx R

Nama Pemilik : Indira Lesmana Nur Fitri

Motor : Spacy Hitam Merah

Nomor Mesin   : AB 5362

Sedangkan untuk Buku Pemiliki Kendaraan Bermotor yang hilang memiliki informasi sebagai berikut.

Nama Pemiliki : Indira Lesmana Nur Fitri

Nomor Polisi : AB xxxx R

Merek : Honda Spacy 125 CC

Jenis Kendaraan : Sepeda Motor

Tahun Pembuatan : 2014

Warna : Hitam dan Merah

Nomor Mesin : AB 5362

Kemudian, Surat Izin Mengemudi C (SIM C) yang hilang tersebut memiliki berbagai data sebagai berikut.

No. SIM : 874978467384

Atas Nama : Indira Lesmana Nur Fitri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya informasi yang diberikan, saya tidak akan bertanggung jawab bila terjadi berbagai tindakan kriminal yang mengatas-namakan STNK, BPKB, dan juga SIM C tersebut.

Jadi Apabila di kemudian hari terdapat laporan yang berkaitan dengan nama saya tersebut. Maka laporan tersebut adalah tidak benar atau laporan palsu selama masa kehilangan surat-surat saya tersebut, maka saya tidak bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.

Yogyakarta, 20 Desember 2018

 

      Yang menyatakan,

Indira Lesmana Nur Fitri

Contoh Surat Pernyataan Cerai

Contoh Surat Pernyataan Cerai

SURAT PERNYATAAN CERAI

 

Yang bertanda tangan di bawah ini merupakan kami dari masing-masing pihak.

Pihak I

Nama : Saputra Indrawan

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Jalan Rawajati timur, RT.6/ RW.6, Rawajati, Pancoran, Kota, Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Perumahan Kalibata Indah

Dalam surat pernyataan ini disebut sebagai Pihak I yang menggugat cerai.

Pihak II

Nama : Intan Sri Nuryati

Umur : 38 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Pangeran Sake I, Cimahpar, Bogor Utara, Kota Bogor, Jawa Barat, Cluster de Allucio

Dalam hal ini disebut Pihak II yang digugat cerai.

Pada hari ini Kamis, 20 Desember 2018, kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah mencapai kesepakatan untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa adanya unsur paksaan dari pihak mana pun.

Demikian surat pernyataan cerai ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani.

Jakarta, 20 Desember 2018

Pihak I Pihak II

   Materai Rp 6.000

   Saputra Indrawan               Intan Sri Nuryati

Saksi-saksi:

  1. Partono Suparto
  2. Partejo Pardjono
  3. Eka Wirdaman

Contoh Surat Pernyataan Orang Tua

Contoh Surat Pernyataan Orang Tua

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutejo Pratoko

Umur : 55 tahun

Agama : Islam

Alamat : Perumahan Pondok Permai, Jl. Magelang Km 5.8 No. 49

Merupakan wali/ orang tua dari saudara/ i di bawah ini:

Nama : Sheila Rusmana Putri

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Magelang, 12 Januari 1987

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Status Nikah : Lajang

Posisi jabatan : Office Staff

Alamat : Perumahan Rumbai Green House 3, Rumbai, Pekan baru

Bersama dengan surat pernyataan ini saya menyatakan bahwa saya merasa tidak keberatan jika anak kami sebagaimana yang sudah disebutkan di atas yang bekerja di perusahaan PT. Chevron Indonesia akan ditempatkan di berbagai cabang yang ada di Indonesia maupun di luar negeri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani. Surat pernyataan ini akan dipergunakan sebagaimana semestinya. Kami ucapkan banyak terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Yogyakarta, 21 Desember 2018

 

Orang Tua,   Anak yang bersangkutan,

 

          Sutejo Pratoko

Contoh Surat Pernyataan Sekolah

Contoh Surat Pernyataan Sekolah
www.contohsuratku.net

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwan Syahputra Kurniawan

Tempat dan Tanggal Lahir : Brebes, 12 Juli 1994

Universitas : Universitas Sanata Dharma

Fakultas/ Prodi : Teknik/ Arsitektur

NIM : 1237579090

Angkatan : 2012

IPK : 3.9

Bersama dengan surat pernyataan ini menyatakan kesanggupan untuk selalu menjadi mahasiswa aktif dalam berbagai kegiatan yang diadakan oleh Creativity and Fun Design Building (CFDB) dan akan selalu berpartisipasi dalam berbagai kegiatan lomba beserta pameran miniature yang diadakan oleh organisasi tersebut.

Kemudian apabila dinyatakan lolos seleksi Study Britain Master Degree in Architecture 2016, maka akan melanjutkan jenjang pendidikan berikutnya S2 sesuai dengan perjanjian yang ada. Sistem tersebut diselenggarakan atas kerjasama antara Fakultas Teknik Arsitektur Universitas Sanata Dharma 2016 bersama dengan University of Sheffield dengan jurusan architecture.

Selama masa studi di tempat tersebut, maka saya akan tetap menjadi mahasiswa yang aktif dalam perkuliahan dan juga berprestasi dalam banyak organisasi maupun ekstrakulikuler di sana. Saya juga berjanji untuk selalu menjaga nama baik kedua universitas tersebut, baik Universitas Sanata Dharma maupun university of Sheffield.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan dipergunakan sebagaimana semestinya. Kami ucapkan terima kasih banyak atas kerjasama dan juga perhatiannya.

Yogyakarta, 20 Desember 2018

           Hormat saya,

    Materai Rp. 6.000,00

Irwan Syahputra Kurniawan

       NIM. 1237579090

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *